“哎哟!我的老腰疼!”这句经常由祖辈边扶着腰,边发出的哀叹,现在成了中年父母的“口头语”,还不时从三四十岁的青壮年嘴里蹦出来。现代人的腰,怎么了?好像人人都能从腰上找出些毛病,或是从繁忙的工作中预见到未来会不争气的“老腰”。“我的老腰”怎么防?得了腰病是保守治疗还是手术治疗?先来看一个病例。【病例】王先生是一名会计,由于工作能力强,从来不犯错,又被称为“铁算盘”。他的工作量大,工作姿势也很单一,在电脑前工作时一坐就是一整天。由于长期伏案工作,不到40岁的他发现腰出了问题。最明显的反应就是,现在坐下工作不到半小时,就会感到腰部酸痛,而且左腿也出现了胀痛,贴膏药或按摩都不管用。到医院检查后,王先生被诊断为腰椎间盘突出症,医生建议做微创手术治疗,以摆脱腰腿痛的困扰。但王先生的朋友建议他别做手术,“万一做不好瘫了,下半辈子就完了。我听说有人因为腰椎疾病做了手术后,就再也没有站起来!”这一说,可把王先生吓到了,对于微创手术犹豫不决,但反复发作的腰腿痛又成了他的心病。(1)腰腿痛多因腰椎生了病在门诊中,像王先生这样困惑的腰病患者有很多。他们会提出“我的腰能不能治好”“我想保守治疗”“手术会留下什么后遗症”等各种各样的问题。总结起来,患者最想搞清楚的就是在保守治疗和手术治疗之间如何选择。人到中年以后,每个人都可能遇到这样的情况。比如,从前自驾游开七八个小时都不觉得累,现在连续开车超过1个小时就腰酸腿痛;以前天天做家务不觉得累,现在拖回地,腰就直不起来了。严重的人,甚至连出席个饭局、给老友下个象棋,都坐不住了,要起来活动好几次。而像这样的情况,已经在年轻较轻的患者身上有所表现。大家应该也有感触,身边三十、四十、五十人群,老年人更不用提,问起来都没几个腰好的?难道,腰病成了大众病了?据世界疼痛医师协会中国分会资料统计,我国每年到医院就诊的患者每10人中就有1人是腰腿痛患者。而这些腰腿痛患者最常见的病因,便是我们熟知的腰椎间盘突出。腰腿痛是临床疾病谱中很常见的症状。一般来说,对于慢性腰椎间盘突出症的患者,腰痛和腿痛往往先后出现,早期腰痛的患者往往是腰部肌肉损伤、疼痛而导致腰部不敢承重,而腰部肌肉的承重可以站到腰椎负重的三分之一,当腰部肌肉力量减弱或不能正常起到负重功能时,人体的全部负重就会落到椎间盘上,使椎间盘在巨大压力作用下形成突出,压迫从腰椎发出分布于腿上的坐骨神经而产生腿痛。腰腿痛也可以同时出现,往往是由于急性损伤较重,如搬重物超出腰部肌肉和椎间盘的承重能力,产生急性腰椎间盘突出,而压迫到了坐骨神经。(2)为何人类腰椎间盘容易受伤人的腰椎间盘容易受伤,就是因为跟“人”有关。这可不是句绕口令。因为人类腰椎间盘突出是和人类直立行走密切相关的。人类坐着或直立时,腰椎几乎承担了身体的全部重量。在这一点上,同是哺乳动物的四足动物则很幸运,其活动时由四肢分担身体重量,腰部几乎不负重。据科学家研究发现,人体腰椎间盘承受的压力在直立位时是平卧位的4倍;坐位前倾时的压力是平卧位的7倍至8倍;弯腰提重物的压力是平卧位的10倍,这相当于腰椎间盘负重可达到220千克。因此,人类的生理构造和生活方式容易使腰椎间盘受到损伤。这在一些职业上体现得更加明显,比如,会计、司机、教师、IT工作者、重体力劳动者等由于工作姿势和负重特点,腰椎出现健康问题的几率比普通人要高。事实上,由于腰椎间盘长期受力,人类从20岁开始即发生退变。当腰椎间盘受压力发生退变、突出时,就会压迫相邻的脊神经,导致腰腿疼痛、麻木等症状。具体来说,医生通过腰椎核磁共振(MRI)检查,可见椎间盘突出,并不同程度地压迫神经根。与此同时,因腰椎间盘突出,盘内髓核会溢出,与机体免疫机制接触发生免疫反应而产生疼痛,并分泌致炎物质导致化学刺激和免疫反应,加重腰腿痛的症状,这就被称为椎间盘突出症。(3)手术治疗的界限在哪儿虽说腰病是慢性病,但它给患者造成的痛苦,明显降低了生活质量。目前在临床上,针对腰椎间盘突出症的治疗方法主要有保守治疗、微创手术治疗和开放手术等三种类型。对此,患者该如何去选择呢?一般来说,早期或初次发作的腰腿痛多是由于姿势不良、持续劳累、用力不协调导致的。这种腰腿痛很少与腰椎间盘突有关,主要是因腰背部肌肉紧张或者腰部无菌性炎症导致的,也就是老百姓常说的腰肌劳损。及时接受保守治疗,绝大多数人都可以快速缓解症状,恢复健康状态。保守治疗的方法有外敷膏药;使用非甾体类抗炎止痛药,如芬必得、扶他林等;进行局部物理治疗,如超激光照射、局部按摩等。这些方法均可通过缓解肌肉紧张、促进局部血液循环、消除局部炎症物质而起到治疗作用。重点需要提醒的是,对于按摩一定要慎重选择。在临床上,伴有骨质疏松的老年人,因按摩用力过大而导致的腰椎骨折、骨裂并不少见。首先,按摩要选择正规的医疗机构,其次,也不是所有的腰痛都可以按摩治疗的,比如腰椎滑脱、腰椎结核、腰椎肿瘤等,或者诊断不清的腰痛发生,都不可以盲目进行按摩,会导致疾病加重或掩盖病情,耽误治疗。对于长期反复发作的腰腿痛患者,首先要到正规医院进行影像学检查,如CT、MRI等明确病因。如果确诊为腰椎间盘突出症,往往保守治疗是无效的,的确需要进行手术治疗,才能缓解或消除疼痛。在这种情况下,劝告患者不要讳疾忌医。现代医学日新月异,手术并不都是他们想象中的“开刀”。近几年发展迅速的微创手术,适用于早、中期病变的腰病患者。微创手术不需要开刀,在影像引导下,用特制针穿刺到椎间盘突出物处,并对其进行消融、气化即可。长期腰腿痛又不及时治疗,对人的健康危害极大。当腰椎间盘病变加重,会发生椎间盘突出物钙化、骨性椎管狭窄、腰椎中度以上滑脱等。这时已经超出了微创手术的适应症,而需要进行创伤较大的开放手术。腰椎开放手术的主要方式有进行人工椎间盘置换、钉棒系统植入等,它们的并发症自然也比微创手术要多。因此,如果有长期腰腿痛的患者,要认真听取专业医生给予的治疗建议。无论是保守治疗,还是微创手术、开放手术治疗都具有各自明确的手术指征。对于患者来说,要明白早期或急性期病变一上来就做手术没必要,但因为忽视疾病而错过保守治疗期,因为惧怕手术而错过微创手术的最佳时期,最后只能接受不得不做的开放手术,绝对是得不偿失。(作者:北京宣武医院疼痛科副主任医师 唐元章)【延伸阅读】腰肌劳损与骨伤五关腰肌劳损也叫腰肌肌膜炎,指以腰部软组织疼痛和压痛为特征的无菌性炎症。多与受寒、劳损、创伤等因素有关。可以是单纯的软组织劳损或过度使用,也可以是受寒后免疫功能减退,纤维结缔组织水肿,炎性细胞浸润,血管痉挛和肌纤维挛缩,压迫或刺激软组织中的神经末梢而引起局部疼痛症状。腰臀部常见的有腰大肌、臀大肌肌筋膜炎等。查体可见保护性肌痉挛,局部压痛,能扪及到痛性结节或条索感。该疾病特征性表现是局限或弥散性界限不清的疼痛,局限性软组织压痛点;可扪及到痛性结节及条索感。采用局部肌筋膜炎症部位注射抗炎止痛药物可快速缓解症状。1、腰椎间盘膨出与突出有何明显不同,在治疗方式有何不同?腰椎间盘膨出和突出主要是指腰椎间盘突出物在影像学上的直径测量。一般椎间盘突出物突出于腰椎椎体连线3mm以内称为膨出,突出3mm到6mm称为突出,突出6mm以上多称为脱出或脱垂。膨出和突出都是椎间盘退变的早、中期表现,既往多认为椎间盘膨出不引起疼痛症状,椎间盘突出导致神经根受压才会导致腰腿痛;但是近年来随椎间盘疾病的研究进展,发现椎间盘膨出时,椎间盘撕裂,椎间盘外神经纤维及肉芽组织张入椎间盘内部也会导致顽固的腰腿痛。因此临床椎间盘膨出或突出的治疗不应以椎间盘突出物的大小作为治疗的主要依据,应该根据患者的症状结合影像学表现来制定治疗方式,椎间盘早中期病变的膨出或突出都属于微创手术的适应症,避免了开刀造成的创伤大,患者不容易接受的难题,只需要在膨出或突出部位用特制针穿刺,进行气化或消融手术就可以去掉突出物,快速缓解症状。2、这两者与腰椎间盘突出,容易混淆,如何辨别?腰肌劳损、椎间盘膨出、椎间盘突出三种疾病相互区别,又是相互联系、不同阶段的同一病症,都以腰痛或腰腿痛为主要临床表现。腰肌劳损发病较急,主要以腰痛为主要表现,腰部肌肉发生无菌性炎症,影像学检查多无椎间盘退变的表现;如果腰肌劳损持续存在,超过3个月,多会发生椎间盘的膨出或突出,产生顽固性腰痛伴下肢疼痛,影像学上也会有相应改变。因此,对于急性发病、腰痛明显的患者可先口服止痛药物或局部物理治疗、按摩等方法缓解疼痛,但是如果腰痛持续不能缓解超过1月或者出现下肢疼痛症状,应及时到医院就诊。
“哎哟!我的背部起水泡了,疼死了!”随着日常生活压力的增大,特别是在季节变换的冬春季、秋冬季慢慢成了人群中的一种常见病。对这种疾病,一般有两种认识:首都医科大学宣武医院疼痛诊疗中心唐元章第一种:哎呀,你这是“缠腰龙”,赶紧去医院治疗,不治疗等缠一圈,人就要死了。第二种:哎呀,没有大事情的,忍一下,等水泡消了,就好了,扛着吧。都是身边朋友或亲戚的建议,但是明显两种说法走向了两个极端,或“重如泰山”或“轻于鸿毛”,到底应该及时就诊还是“扛扛”就好了,应该怎么抉择,成了困扰患者的一个问题。先来看一个病例。【病例】王女士是一名单位的部门领导,50岁左右的年龄,工作能力强,是单位的骨干力量,但是她同时也是一名妈妈和女儿;孩子读高中,学习非常紧张,王女士每天晚上经常要陪孩子学习到半夜,早上还要早起为孩子准备早餐;王女士的母亲已经80多岁了,前一段时间身体不太好,高血压、冠心病,也没少让王女士带着老母亲往医院跑,幸亏治疗及时,现在病情基本稳定了,但是王女士也是每天下班先到母亲那里报到,探望母亲一切平安,她才能放心;单位因为临近年底,有大量的工作需要总结汇报,没完没了的加班、开会、汇报工作;所有的一切碰到一起,让王女士感到身体疲惫,每天都有忙不完的事情。突然一天夜里,她感到后背一阵剧烈针刺样疼痛,不敢平靠在床上,背部一挨着床,钻心的疼痛就发作,赶紧让爱人看一下,局部皮肤发红,一碰就钻心的针刺样疼痛,一夜勉强入睡,第二天因为有大量工作要做,就坚持去上班了,下班回家,再让老公看一下,后背已经起水泡了,本应该去医院看看,但是单位又有紧急事情,需要王女士出差,听单位同事说,这个病就是病毒感染,“扛扛”过去就好了。扛了一周多,出差回来,水泡渐渐消失了,但是疼痛没有明显缓解。回来以后又是单位、家里一大堆的事情,也就坚持忍着“疼痛”,一下又过去1个月,疼痛仍然没有缓解,还有加重趋势。又听本小区邻居说:这个病可不能耽误,我有个亲戚疼了10几年了,越来越重,现在衣服都不敢穿。还有人说是病毒性的疾病,会传染别人。听这么说,王女士害怕了,到底应该怎么办,是继续扛下去还是去看医生,“扛”了一个多月耽误治疗了吗?会不会传染家人?下面让我们了解一下这个病,(1)带状疱疹与带状疱疹后神经痛王女士的病属于典型的带状疱疹,因为多在腰背部发作,民间俗称“缠腰龙”。带状疱疹属于“水痘-带状疱疹”病毒侵犯人体造成的疾病,在小孩感染发病,主要表现为“水痘”,成年人发病则变现为带状疱疹。由于病毒的嗜神经性,因此主要表现为全身各处神经受病毒侵犯而引起的神经痛。在疾病早期常有低热、乏力症状,疱疹发疹部位有疼痛、烧灼感,而免疫力的下降常是带状疱疹发病的最直接诱因,常见于近期工作生活压力大,作息不规律,以及自身内分泌疾病控制不佳或肿瘤接受放化疗的患者,在中老年人群中特别多见,还有糖尿病人或其他内分泌疾病患者、亚健康人群因为抵抗力下降,易感染带状疱疹病毒。疱疹发病后,病毒最常见的侵犯神经位置位于躯干位置,但是身体其他神经如上、下肢的神经,甚至头面部的三叉神经、面神经都可能受到侵犯,引起相应侵犯部位的带状疱疹。早期带装疱疹治疗不及时或效果不佳,引起持续的神经疼痛超过1个月以上称之为带状疱疹后神经痛。此时,疱疹多已经消退,但病毒造成的神经损伤难以回复,神经痛持续存在,并有加重趋势,造成患者的长期疼痛困扰。长期神经损伤引起的疼痛有脊髓和中枢的多种机制,造成治疗效果不理想。而如何避免带状疱疹转变为带状疱疹后神经痛,提高治疗效果成为治疗该病的重要目标之一。带状疱疹的年发病率约为3~5。约9%~34%的带状疱疹患者会发生带状疱疹后遗神经痛。带状疱疹和带状疱疹后神经痛的发病率及患病率均有随年龄增加而逐渐升高的趋势,60岁及以上的带状疱疹患者约65%会发生后遗神经痛,70岁及以上者则可达75%,尤其是老年糖尿病患者更容易患此病。我国尚缺乏相关研究数据,据以上资料估计我国约有500万的带状疱疹后遗神经痛患者。(2)需要及时治疗吗?得了带状疱疹,像王女士这样有困惑的人不在少数,有些人觉得“扛扛”就能过去了,而有些人表现则非常危重,神经痛剧烈,甚至局部皮肤不能触碰、不能穿衣。为什么会造成这样截然不同的结果呢?如前我们所述,带状疱疹的发病与自身抵抗力是有非常的大关系的,当自身劳累或者年龄、疾病等造成抵抗力下降则容易感染带状疱疹,感染之后,自身的抵抗力和病毒之间的斗争则像两军对垒。如果自身抵抗力能够快速恢复,则能打败病毒,使疾病得到迅速痊愈,因此特别是年轻人,经休息之后,抵抗力快速提升,“扛扛”就好了;而如果自身抵抗力不能得到快速提升,则病毒会持续存在,并造成局部神经损伤加重,疼痛剧烈,神经损伤持续不能恢复,则造成疼痛迁延不愈,因此,很多患者是不能靠“扛扛”而治愈的,仍然需要接受系统治疗。而且带状疱疹迁延不愈形成带状疱疹后神经痛则造成治愈率显著下降,避免带状疱疹后神经痛的发生成为提高该病治愈率的手段之一。因此,在带状疱疹的治疗上也就分为三个关键因素:提高自身抵抗力:得了带状疱疹的患者一定要调整规律的作息时间,禁止熬夜及作息不规律,适当体育运动,合理调整饮食,以高蛋白饮食,如牛奶、肉类等高蛋白饮食为主,并荤素结合,保持心情开朗,以提高自身免疫力。2.快速消灭病毒:在疾病的早起,特别是得病前10-14天是病毒的快速繁殖期,大量病毒繁殖,侵蚀神经引起神经损伤,并激活人体免疫系统,引起大量炎性细胞和物质浸润,使局部疼痛加重。因此在疾病前14天,应当口服抗病毒药物,减少病毒的繁殖,避免形成严重的神经损伤。3.促进神经损伤修复。神经损伤形成之后,往往伴随着血管大量炎性物质渗出,刺激局部神经末梢,形成局部剧烈疼痛,而疼痛又引起局部肌肉痉挛、血液循环障碍,大量致痛物质不能消除的恶性循环。因此,打破恶性循环,使炎性物质不在局部聚集,改善血流使营养加强是神经损伤修复的关键。因此在疼痛部位局部注射镇痛药物或神经支配部位进行神经调控治疗都是促进神经损伤修复的好方法。(3)带状疱疹传染吗?很多人担心带状疱疹病毒引起的带状疱疹,那么病毒会不会传播给密切接触的朋友或家人呢?这是很多人担心的一个问题。带状疱疹的“水痘-带状疱疹病毒”是在人群中广泛存在的,此病毒一般潜伏在脊髓后根神经元中。但机体抵抗力低下或劳累、感染、感冒发烧等,病毒可再次生长繁殖,并沿神经纤维移至皮肤,使受侵犯的神经和皮肤产生激烈的炎症,引发皮疹和疼痛。因此,带状疱疹的发病并不是一种严格意义上的病毒传播性疾病,主要在于易感人群的抵抗力,这种病毒存在于我们正常所有人的人群中,当抵抗力下降时,病毒繁殖引起发病,因此只要我们的家人或朋友抵抗力是正常的就不会发病,即使家人或朋友发病往往也不是患者传染的,而是他们一直潜伏在体内的病毒快速繁殖引起的。因此得了带状疱疹不必惊慌,也不要有“扛扛”就能过去的侥幸心理,只要能快速提高自身体抗力,消灭病毒的繁殖并促进神经损伤修复会很快痊愈。因此,如果不幸得了带状疱疹的患者,要尽早、认真听取专业医生给予的治疗建议。对于患者来说,要明白早期或急性期病变及时治疗是必要的,因为忽视疾病而错过治疗期,往往得不偿失。对于自身免疫力强的人群,快速的痊愈使得这个病轻如鸿毛,而对于自身免疫力差的人群,顽固的神经痛对待身体又是重如泰山的负担;因此,不抱有侥幸心理而坦然接受专业医生的治疗指导,不以身试病才是“缠腰龙”的正确治疗方式。
膝关节内外的疾病均可引起膝关节处疼痛,临床上最常见的疼痛多为膝关节骨性关节炎引起,称为膝骨关节痛,是一种关节退行性病变,由多种因素引起的关节软骨纤维化、破裂、溃疡、脱失而导致的以关节疼痛为主要症状。病理改变病变发展阶段的不同,逐渐出现关节滑膜炎症和积液,关节软骨变性破坏,软骨下骨硬化或囊性变,关节边缘骨质增生,关节囊炎症、积液和挛缩,关节内外韧带炎症及松弛或挛缩、肌肉萎缩无力等。其发病机制尚不明确,与年龄、肥胖、炎症、创伤及遗传因素等有关。病变导致关节内外多部位间断性或连续性疼痛。 关节负重和频繁活动引起的关节疼痛是关节疼痛的多见原因和诱因。年龄因素:随着年龄增大,关节的退变也是导致膝骨关节痛的主要原因。膝关节病变早期可通过非手术治疗,如药物、非药物、神经阻滞、关节腔灌洗等方法进行治疗,用以减轻炎症,缓解疼痛。但是随着病变加重,往往伴随关节软骨变性破坏、关节间隙丢失,软骨下骨硬化、骨面磨损等不可逆转的变化,简单抗炎治疗往往效果较差,只能通过更换关节来维持关节活动的基本功能,但是由于植入物引起的免疫排斥反应、手术创伤大等,部分患者难以取得理想的效果;而且部分高龄患者,自身身体情况较差,合并心肺功能疾病,往往也不能耐受手术,因此如何缓解该部分患者的疼痛成为急需解决的问题。高龄患者本身活动要求不高,能够完成基本的饮食睡眠活动,减轻疼痛就可以很大的提高生活质量。目前从解剖学方面的进展,发现膝关节是由坐骨神经、膝神经等发出的小感觉支来支配,如果能够采用简单的方法去除感觉支,就可以减轻甚至缓解膝关节疼痛,去感觉神经精细化治疗具有很大优势,该方法解决了部分非手术治疗无效又拒绝手术治疗的患者,为不愿接受关节置换的患者提供了一种安全有效的新选择。对于高龄体弱患者而言,该疗法微创、精准,对心肺功能不佳的患者同样适用。宣武医院疼痛科唐元章副主任医师开展超声引导下膝关节去感觉神经精细化治疗,通过随访,取得了满意的治疗效果,为临床上该难题的解决找到了思路。 超声引导本身无放射性损伤,超声影像定位可以准确的找到支配膝关节的小感觉神经,通过射频热凝针加热使小神经变性,失去疼痛传导功能,快速缓解患者痛苦,提高膝关节疼痛患者生活质量。老奶奶因重度骨型关节炎疼痛无法行走,治疗后右膝关节疼痛立即缓解,急切盼望下次行左膝关节治疗。患者给唐博士的画像!唐元章,疼痛学博士,宣武医院疼痛科副主任医师,世界疼痛医师协会中国分会专家委员会委员,中国疼痛康复产业技术创新联盟专家委员会委员,培训部副主任;对三叉神经痛、椎间盘源性疼痛、癌痛等慢性顽固性疼痛疾病有较深的研究,主要研究方向为慢性顽固性疼痛的治疗。以课题负责人承担省部级课题两项,2016年入选北京市医管局人才培养“青苗”计划及宣武医院“英才”培养计划;发表中英文文章30余篇,其中第一作者SCI收录8篇。主译出版书籍《骨关节及软组织疼痛注射治疗》及《疼痛影像学》。获得江苏省科技进步奖及北京市科学技术进步奖各一项,中国产学研合作创新成果奖一项。专家门诊时间:周一上午,周二下午,周四下午 宣武医院疼痛门诊
——“哎呀不行啦不行啦!咱们今天要不就散了吧,我这头疼得要命啊!”——“哎哎哎!老刘你这可就不讲究了啊!赢了钱就找借口跑是吧?”上述对话发生在山东省济宁市的一个普通的社区麻将馆里,对话中的“老刘”是一个普通的事业单位员工。老刘在每月拿到工资的那天都会组织几个老同学聚餐、打麻将,但对话发生的这一天他却因为“头疼”而感觉玩儿得不尽兴。“头疼啊?是不是坐得太久啦?我前一阵刚自学了一点推拿,给您捏两下咋样啊?”麻将馆的老板本来就是个热心肠,又考虑到这桌客人如果提前走了会让生意更加冷清,便立马冲到了老刘身后给他推拿了起来:“您具体哪儿疼呀?”“左边后脑勺特别疼,然后还往头顶蹿着疼。”老刘看老板这么热情,便也没推脱。但被老板按了几分钟后脑勺和脖子之后,他并没有感觉好转,反而更疼得叫出了声。刚才还拦着老刘不让走的张胖子在一家省属综合性三甲医院从事行政工作,因此也多少了解一些医学常识。他看到老刘疼得五官都拧到了一起,便没让老板继续按下去,赶紧打车送老刘回家。路上,张胖子得知老刘这头疼的毛病已经有七八年的病史了,疼起来感觉是“涨涨的,从里往外鼓着疼”,有时还伴有“刀剜肉”的剧痛;最初发病会在1-2小时后缓解,但最近疼痛持续时间越来越长,会像今天这样在晚上或者半夜发病,能持续半天甚至一整天。张胖子感觉事情并不简单,在电话咨询了临床同事之后,强烈建议老刘第二天去他工作的医院检查一下。解读:没确定自己是什么类型疾病之前切忌随意按摩!按摩手法只能缓解疲劳,并不能治疗疾病。尤其是腰椎或颈椎疾病的患者,粗暴或不当的手法很有可能造成骨折脱位,骨折脱位后压迫或刺激颈脊髓或神经根,由此会导致更加严重的症状。第二天一早,张胖子在去医院上班的路上就捎上了老刘,并亲自带着老同学挂了神经内科的号、陪着他一起就诊。医生仔细询问了老刘的病史后,并没有急于下结论,而是给他开了一系列检查。但除了血压偏高外,血生化、血沉、腰穿压力、脑脊液、颈椎X片、头颅核磁等检查结果均显示正常。考虑到老刘既往有高血压病史,医生认为老刘的头疼是随年龄升高的血压和不良生活习惯引起的紧张性头疼,应该注意控制血压和休息。拿到这一诊断之后,老刘和张胖子都松了一口气。但事实证明,老刘还是高兴得太早了。因为他在就诊后的半年时间里,虽然遵照医嘱严格控制血压和注意休息,但头疼却并没有缓解,反而有愈加严重的趋势。张胖子知道后,认为地方医院可能无法做出更准确的诊断,便推荐老刘去北京,到一家以神经科闻名全国的医院就诊。在北京宣武医院疼痛科,老刘虽然又经历了一番结果提示“正常”的检查,但医生对老刘的查体发现,他脖子的左后方在按压时会疼痛,左侧后脑勺也有几处有压痛,颈椎旁区域有明显压痛。结合老刘疾病发作特点,一般是在长时间打麻将、玩手机、电脑等需要长时间低头的动作后发生,医生认为老刘的“左侧枕部疼痛,疼痛向头顶放射”符合枕大神经的分布区,所以首先考虑为枕神经痛。但是,枕神经位置表浅,位于头枕部肌肉下方,一般很少发生长时间顽固型疼痛,考虑头痛的发生可能与长时间低头时颈神经受刺激有关,建议老刘进行颈椎核磁检查,已明确是否为颈源性头痛。但是老刘固执的认为认为:头痛哪能与颈椎有关呢?头是头,颈是颈,没有什么相关性。解读:枕神经痛在临床定义为延枕大、枕小和第三枕神经分布的阵发性、短暂、严重的针刺样或电击样疼痛。其原因不明,最常见的原因是落枕,枕后部肌肉痉挛压迫枕神经所致;也可能由肿瘤、外伤或血管压迫到枕神经所引起,但较少见。。落枕导致的颈神经痛多休息后可缓解。颈源性头痛是指头痛伴有颈部压痛、与颈神经受刺激有关的头痛。其发病多见于长期低头人群,长期低头造成颈椎退变,颈椎间盘撕裂,其内部“免疫豁免”的髓核液渗出于椎管内引起无菌性炎症,导致相邻的神经根受炎症刺激所致。而人体上三对颈神经发出后形成枕神经、耳大神经等分布于颈后部、枕部、头部甚至面部,这三对颈神经形成神经根炎后可导致颈枕部、头部甚至面部持续性头痛。到医院诊疗应该充分相信医生,医生不会针对患者做无用的检查,特别是对于疑难性疾病,患者治病尽量不要自己对治疗进行无端猜测。天不遂人愿,这次北京之行依然没有缓解老刘的头痛。老刘的农历新年过得也是十分糟心,因为剧烈头痛让他基本没有睡过一次完整的觉,连最有效的安眠药都帮不了他。刚一过正月十五,老刘就去了另一家知名的省属医院就诊,并按照张胖子的建议挂了“疼痛科”的号。医生结合老刘之前的就诊经历和检查,依然判定是枕神经的问题;所以应当对神经走行区域和压痛点进行处理。因为疼痛难忍,老刘接受了枕大神经、和颈部压痛点的脉冲射频。老刘在射频治疗后感到虽然疼痛略有缓解,也能勉强入睡,但术后不到一周就又恢复了术前的痛感。反复发作的头疼令老刘痛不欲生,绝望之余,他想起了北京医生的判断,难道真的是颈椎出了问题?他决定再去一次北京寻求疼痛科医生的帮助,如果这次再不成功,他可真是想死的心都有了。解读:脉冲射频治疗是一种对神经组织进行物理调节的疗法,不像药物化学或物理方法破坏神经,仅对神经功能起到一定调控作用,对于短时间的时间痛尚有效果。但对于长时间病变的神经,调控功能有限,将使疼痛再次出现。老刘来到北京宣武医院疼痛科寻求帮助,医生诊断后再次确认为,枕大神经分布区属于上颈段脊神经后支支配,因此需考虑“颈源性头痛”的诊断;老刘经历枕大神经阻滞或脉冲射频无效,肌肉痛点注射治疗也无效,可基本除外周围神经及肌源性病因,应当把治疗重点放在神经根,建议老刘行颈椎核磁共震检查,已明确针对,进行病因治疗。老刘终于按照医生的建议进行核磁共振检查,检查结果显示:多节段颈椎间盘退变,多发神经根高信号影,提示神经根炎症形成,颈前肌筋膜炎症水肿。医生根据检查结果是否存在心慌、睡眠质量差、易发怒等表现。老刘连连称是的,并问医生怎么知道的?医生告诉老刘,您出了神经根炎症导致头痛之外,颈前肌筋膜炎症水肿会刺激颈椎前方颈交感神经,而颈交感神经属于植物神经,当发生炎症时回引起心慌、睡眠质量差、易发怒等表现。之前对于神经根的处理仅限于椎管外因素、忽略了椎管内因素,颈椎硬膜外神经根存在炎症、粘连,也可以通过刺激脊神经根引起头痛症状。通过医生的解释,老刘时心服口服,按照医生的建议老刘接受了了“颈椎硬膜外置管松解+硬膜外持续输注给药”微创手术,并在住院期间进行了颈交感神经阻滞,解除老刘的痛苦。解读:颈源性头痛的临床表现非常复杂。枕大神经痛属于颈源性头痛,但颈源性头痛并非都是枕大神经痛。如果是椎管内因素引起的头痛,外周的处理效果可能不理想。颈椎硬膜外进行神经根松解配合少量糖皮质激素进行抗炎治疗,可从根本上解除颈椎间盘源性神经根炎导致的颈源性头痛。这次治疗令老刘的疼痛完全缓解,说明颈椎硬膜外神经根炎症、粘连在他的发病因素中占主导地位。所谓“久病成医”,老刘在康复后回到麻将桌时,也向牌友们普及了“颈源性头痛”相关知识,让他们对自己的健康有了更加全面的认识,但是他打麻将不会在长时间低头搓麻将了,一般回半小时后站起来,进行颈部多方向活动5分钟后再重回麻将桌,还美其名曰:换换手气。但是老刘的头痛再也没法做过,心也不慌了,睡眠治疗好,一觉到天亮。</span
随着年龄增加,当椎间盘退变或受到外力损伤发生膨出、突出或破裂,会通过多种机制影响相邻的脊神经根及分支,产生相应的脊神经分布区症状,表现为慢性腰椎间盘源性腰痛或腰腿痛,称为椎间盘源性腰腿痛。据美国健康统计中心报道,造成患者失能的疾病中,慢性腰退痛已经成为首要因素,每年因此诊治花费高达1000亿美元以上,是心血管疾病的三倍。我国每年因腰腿痛而去医院就诊的患者约占门诊病人的10%,虽然没有确切的医疗费用统计,相信花费也是惊人的。椎间盘退变、突出是导致慢性腰腿痛的临床常见原因,包括椎间盘自身引起的(腰椎间盘源性腰痛)和累及相邻神经组织(腰椎间盘突出症)而产生的腰腿痛;其机制复杂,目前研究阐明机制包括:①椎间盘突出导致神经机械性压迫②椎间盘内物质导致化学性神经根炎③椎间盘内部结构紊乱,神经纤维及血管肉芽组织沿纤维环裂隙长入间盘内部。腰椎间盘源性疼痛的治疗方法主要有保守治疗、外科开放手术及微创介入手术治疗。对于保守治疗无效,又没有严重到需要开放性手术的患者,多采用影像设备引导下的微创介入治疗,微创介入治疗以创伤小、疗效好、患者易接受为特征。微创手术治疗方法很多,宣武医院疼痛科在长期临床实践的基础上,提出针对椎间盘源性疼痛的阶梯治疗方案,适合于椎间盘膨出的低温等离子纤维环靶点射频消融术及适合于椎间盘突出的椎间盘钳摘体温电磁波消融术。低温等离子纤维环靶点射频消融术低温等离子射频技术,又称“冷消融”技术。1999年美国食品药物管理局批准,于2000年7月在美国首次用于临床治疗。第一代低温等离子技术称为射频髓核成形术,被推荐用于衔接“硬膜外腔注射治疗”与“开放性手术治疗”之间阶梯治疗的有效方法。低温等离子射频髓核成形术主要是指通过一个1mm直径双极射频等离子刀头,将射频能量作用在导电介质上,在刀头周围形成由高度电离的粒子组成的低温离子薄层(钠离子),粒子可获得足够动能打断髓核组织细胞间的分子键,髓核组织形成气体(N2和O2)排出,从而达到减压的效果。整个过程是一种低温(40~70℃)状态。消融模式(进):40℃低温射频能量在椎间盘髓核内部切开多个槽道,移除部分髓核组织,完成椎间盘内髓核组织重塑。热凝模式(出):配合70℃热凝封闭,使髓核内的胶原纤维汽化、收缩和固化,缩小椎间盘总体积,从而降低椎间盘内的压力,减轻椎间盘组织对神经根的刺激,以缓解症状,达到治疗目的。宣武医院疼痛科在第一代射频髓核成形术的基础上,进行探索改进,提出第二代技术低温等离子纤维环靶点射频消融术。解剖学研究结果发现,在正常椎间盘中,椎间盘内的神经末梢多局限在纤维环外层,而在退变椎间盘中,纤维环外层的神经末梢可侵入纤维环内层、甚至髓核。椎间盘造影术研究结果证实,纤维环外层是诱发疼痛的靶点部位。因此,与髓核相比,消融灭活纤维环内的神经末梢应作为治疗盘源性疼痛的重点区域。而且近年来研究发现,髓核对于椎间盘高度的支撑有非常重要的作用,提出了保护髓核的“不动髓核”概念,传统等离子髓核低温消融术针对髓核消融、减压不利于保护椎间隙高度,也容易出现术后脊柱生物力学改变及不稳,产生顽固性腰疼甚至椎弓根骨折等并发症,其应用受到限制。另外,这种方法远离椎间盘的纤维环,而引起盘源性腰腿痛的责任神经通常存在于纤维环。因此,消融灭活纤维环的异常神经、避免针对髓核的过分治疗成为椎间盘突出症微创治疗技术的突破口。基于上述原因,我们在临床工作中把低温等离子射频消融术治疗椎间盘的靶点部位由髓核改为纤维环,其原因主要归因于以下两点:一方面避免低温等离子髓核成形术加速椎间盘退变的风险;一方面直接灭活纤维环内神经末梢,称之为“低温等离子纤维环靶点射频消融术”。该技术结合了“椎间盘靶点热凝射频术”和“椎间盘射频髓核成形术”各自的优势,直接作用于腰椎间盘病变椎间盘的纤维环靶点部位而不是作用于椎间盘髓核内部,利用低温等离子的切割凝固作用,不仅气化、收缩和固化部分髓核组织,从而消除和缓解临床症状而且还能减轻局部的炎性反应;减压不减少椎间盘体积有利于保护椎间隙高度,预防术后脊柱生物力学改变及不稳;即可盘内减压又能靶点射频热凝;还可以进行纤维环新生神经的灭活及成型。根据我们科前期在Medicine发表的文章:患者疼痛VAS评分由术前6.5±0.8降低至术后6月3.2±1.7;根据改良的Macnab评分标准,达58.8%的患者术后6月的功能评分为“优良”,表明低温等离子射频消融术以纤维环为主要治疗靶点可以有效缓解腰椎盘源性疼痛、改善患者生活质量。同时,患者术中疼痛复制的比例高达90%,提示疼痛复制是低温等离子消融术治疗腰椎盘源性疼痛一个重要特征。前期基础研究山羊椎间盘证实,等离子区域外的组织未见任何损伤、坏死,即使等离子刀头温度达到60~65℃,甚至更高温度,热效应局限与在等离子区域外的3-4mm处,安全性高。临床研究表明,射频髓核成形术引起髓核的变化,仅局限于髓核内,对周围组织(终板、椎体、后纵韧带、神经根)不会造成结构损害或热损伤。我们的研究结果也提示,所有进行手术的患者无肢体麻木等神经损伤并发症发生,提示该技术是一项安全可靠的技术。椎间盘钳摘体温电磁波消融术椎间盘体温电磁波射频热凝消融钳夹系统(Disc-FX system)是基于椎间孔镜的工作原理发展而来的最新型经皮微创椎间盘治疗系统,包括经皮髓核钳夹系统和高能体温电磁波纤维环热凝成型系统。Disc-FX系统是Yeung于2006提出来的新型椎间盘治疗系统。其专利的Trigger-Flex装置可单手操作,提供直型/多角度型双向电极头,准确地对病变椎间盘组织定位,进行手术治疗;椎间盘钳能快捷实施髓核摘除和椎间盘减压。2011年由Yeung等引入我国,但是,目前国内开展该项手术治疗的医院较少,对于该技术的应用范围及适应症的选择尚存在疑虑。我科自2012年开始开展椎间盘体温电磁波射频热凝消融钳夹术,已经开展该类手术上百例,在临床应用中,我们逐渐总结出一定的规律,其适应症比较适合于有一定突出病变的椎间盘源性疼痛病变,可进行钳夹和射频热凝消融两项优势技术的结合,起到更好的治疗效果。在应用中,我们提出了针对椎间盘膨出的四通道射频热凝法(采用Trigger-Flex电极行0、3、6、9点四个方向纤维环射频热凝)及突出的六通道射频热凝法(采用Trigger-Flex电极行0,2,4,6,8,10点的六个方向的纤维环射频热凝),结果发现,治愈率较单一方向射频取得更佳的治疗效果。椎间盘钳摘体温电磁波消融术有一下优点:1.低温消融减压和封闭盘内裂隙,灭活盘内异常神经和肉芽组织消融工作温度为30-36度,最高低于41度。组织界面的损毁与“冷切割刀”近似可弯曲电极消融髓骸,最大温度仅摄氏41度,双极电凝普通模式收缩修补破裂的纤维环,并消除盘内异常张入神经;2.有髓核钳直接摘取突出的间盘组织,进行有效的直接减压,髓核钳工作通道仅3毫米,避免正常组织及神经损伤,伤口愈合快;3.具有工作通道清洗装置,清除引发神经疼痛的细胞因子,减轻神经炎症,快速缓解疼痛。根据我们科前期临床数据统计,该技术更适合于椎间盘突出患者进行充分的减压及灭活异常神经,患者疼痛VAS评分由术前7.3±0.2降低至术后6月1.2±0.6;术后6月疼痛明显缓解(≥50%)和口服药物明显减少(≥50%)的比例分别高达78.3%和82%根据改良的Macnab评分标准,达78.8%的患者术后6月的功能评分为“优良”,表明椎间盘钳摘体温电磁波消融术是治疗椎间盘突出症的有效方法。而且在治疗过程中无患者有术后肢体麻木等神经损伤症状,证明该技术是一项安全的方法。椎间盘病变、突出临床常见,治疗技术发展迅速。微创治疗方法对于解决处于保守治疗和开放手术治疗之间的患者疗效颇佳,可作为患者的一种常规治疗方法选择,术后恢复快、损伤小、有效率高是微创手术的主要优点。宣武医院疼痛科在长期临床实践基础上提出的针对椎间盘膨出、盘内源性腰腿痛的低温等离子纤维环靶点射频消融术及适合于椎间盘突出、神经受压脊神经源性腰腿痛的椎间盘钳摘体温电磁波消融术值得向临床推广应用。但是,我们仍然要注意,没有万能的技术,对于严重腰椎管狭窄、节段性不稳、巨大的椎间盘突出合并感觉运动障碍、马尾综合征、严重腰椎间盘退变和塌陷仍然推荐首选开放手术治疗。</span